Nombre y apellido:.......................................................................................................................

Fecha de Nacimiento:.............................        Edad:...................

Lugar de Nacimiento:....................................................................................................................

Nacionalidad:...............................................................................................................................

DNI:.....................................................        N° de Cuil:...............................................................

Domicilio permanente:..................................................................................................................

Código postal:......................... Localidad:................................... Provincia:...................................

Teléfono propio:(........)....................................... Celular:(........)..................................................

Teléfono referente familiar:...........................................................................................................

E-mail:........................................................................................................................................

Colegio en el que cursó el último año del Secundario o Polimodal :....................................................

Para el Ciclo Secundario
(Alumnos que egresan de la escuela secundaria o polimodal)

Carrera que elige:........................................................ Universidad:.............................................

Posee sistema o examen de ingreso: (SI)  (NO)                       (tachar el que no corresponda)

Dicho examen es eliminatorio:          (SI)  (NO)                       (tachar el que no corresponda)

Para el Ciclo Universitario
(Alumnos que se encuentran en 1° o 2° año de una carrera universitaria)

Carrera que está cursando:......................................................Universidad:...................................

Qué año de la carrera cursará el próximo ciclo lectivo:......................

Domicilio de estudiante:................................................................................................................

Código postal:......................... Localidad:................................... Provincia:...................................

Teléfono de la pensión estudiantil:(................)....................... Celular:(................).........................

Teléfono de un referente cercano:(................)...............................................................................

Conoce Fundación Retama por:
(Especificar el nombre del mismo)

Radio:.....................................................TV:................................................................................

Diario:..................................................   Internet:........................................................................

Colegio:.................................................. Universidad:...................................................................

Otros:...........................................................................................................................................

Becas anteriores

¿Aplicó antes a la beca Retama? (SI)  (NO)            (tachar el que no corresponda)

¿A otra beca? (SI)  (NO)  A cuál?......................................................................................................

Actualmente ¿Es beneficiario de una beca? (SI)  (NO) Monto: ............................................................
¿De qué beca? y ¿Desde cuándo? ..............................................................................................................

¿Algún familiar aplicó anteriormente a Retama? (SI) (NO) Quién?........................................................

El formulario de postulación deberá ser acompañado por la siguiente documentación:

* Fotocopia del DNI. * Comprobante de CUIL. * Foto actualizada 4X4 * Presupuesto mensual estimado del costo de la carrera. * Acreditación de restricciones financieras (últimos recibos de sueldo de la familia). * Un breve ensayo manuscrito sobre su historia personal y el escenario imaginado en los próximos diez años (máximo 2 carillas). * Fotocopia del boletín de calificaciones de escolaridad secundaria (E.G.B.3 y Polimodal) referenciado y legalizado por las autoridades de la escuela. * Carta de presentación realizada por alguna autoridad educativa de la institución a la que concurren. * Plan de estudios de la carrera elegida con todas las materias de la carrera año por año, especificando cuáles son anuales y cuáles cuatrimestrales. * En el caso de estudiantes ya ingresados a la universidad deberán enviar el certificado analítico de las materias rendidas legalizadas por las autoridades correspondientes.