Nombre y apellido:.......................................................................................................................

Fecha de Nacimiento:.............................        Edad:...................

Lugar de Nacimiento:....................................................................................................................

Nacionalidad:...............................................................................................................................

DNI:.....................................................        N° de Cuil:...............................................................

Domicilio permanente:..................................................................................................................

Código postal:......................... Localidad:................................... Provincia:...................................

Teléfono propio:(........)....................................... Celular:(........)..................................................

Teléfono referente familiar:...........................................................................................................

E-mail:........................................................................................................................................

Colegio en el que cursó el último año del Secundario o Polimodal :....................................................

Para el Ciclo Secundario
(Alumnos que egresan de la escuela secundaria o polimodal)

Carrera que elige:........................................................ Universidad:.............................................

Posee sistema o examen de ingreso: SI  NO                       marque lo que corresponda

Dicho examen es eliminatorio:          SI  NO                       marque lo que corresponda

Para el Ciclo Universitario
(Alumnos que se encuentran en 1° o 2° año de una carrera universitaria)

Carrera que está cursando:......................................................Universidad:...................................

Qué año de la carrera cursará el próximo ciclo lectivo:......................

Domicilio de estudiante:................................................................................................................

Código postal:......................... Localidad:................................... Provincia:...................................

Teléfono de la pensión estudiantil:(................)....................... Celular:(................).........................

Teléfono de un referente cercano:(................)...............................................................................

Conoce Fundación Retama por:
(Especificar el nombre del mismo)

Radio:.....................................................TV:................................................................................

Diario:..................................................   Internet:........................................................................

Colegio:.................................................. Universidad:...................................................................

Otros:...........................................................................................................................................

Becas anteriores

¿Aplicó antes a la beca Retama? SI  NO            marque lo que corresponda

¿A otra beca? SI  NO  ¿A cuál?......................................................................................................

Actualmente ¿Es beneficiario de una beca? SI  NO Monto: .............................................................

¿De qué beca? y ¿Desde cuándo? ....................................................................................................

¿Algún familiar aplicó anteriormente a Retama? SI NO ¿Quién?........................................................

Declaro bajo juramento que todos los datos consignados son veraces y exactos. Me notifico que cualquier falsedad ocultamiento u omisión dará motivo a la exclusión directa de esta solicitud. Como así también a la pérdida de la Beca y demás sanciones disciplinarias que se establezcan por la Fundación.
Firma del Postulante Aclaración y Documento	Firma Padre/ Tutor o Encargado Aclaración y Documento

El formulario de postulación deberá ser acompañado por la siguiente documentación:

* Un breve ensayo escrito a mano sobre su vida personal, fundamentando su vocación de estudio, por qué eligió esta carrera y esa universidad y explicar las restricciones financieras familiares. Los postulantes ya ingresados en la universidad deberán además escribir acerca de su experiencia universitaria: modalidad de estudio, viáticos a la facultad, horarios de cursada, actividades de esparcimiento, etc. máximo 2 carillas. * Acreditación de restricciones financieras: últimos recibos de sueldo de la madre y del padre. * Presupuesto mensual estimado del costo de la carrera: gastos de vivienda – pensionado estudiantil -, alimentos, bibliografía y viáticos a la universidad. * Plan de estudios de la carrera elegida, con el detalle de las materias año por año, especificando cuáles son anuales y cuáles cuatrimestrales. * Fotocopia de los boletines de toda la escolaridad secundaria En el caso de estudiantes ya ingresados a la universidad deberán enviar un certificado analítico con las materias rendidas, legalizado por las autoridades correspondientes. * Carta de presentación realizada por alguna autoridad educativa de la institución a la que concurren * Un escrito con los datos personales: nombre completo, edad, dirección, teléfono y e-mail, especificar la carrera elegida, el centro de estudios correspondiente y el nombre de la persona o medio por el cual conoce la existencia de las becas de la Fundación. * Fotocopia de D.N.I. * Comprobante de CUIL. * Foto actualizada 4x4.